Modifizierter und aktualisierter Beitrag aus dem Buch "Ambulante und stationäre Therapie chronischer Schmerzen", herausgegeben von R. Le eser, ärztl. Dir. der Bad Mergen theimer Schmerzkliniken. Enke Verlag Stuttgart (Nov. 1995, 2. Auflage), ISBN 3-432-9932-1 * (Beurteilung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 27, 5.7.1996: Ausgereiftes Handbuch der Schmerztherapie mit einem vorzüglichen pharmakologischen Überblick).

Ein Kombinationskopfschmerz ist in besonderem Maße geeignet, das körperliche Allgemeinbefinden beträchtlich zu stören. Diagnostik und Therapie von Kopfschmerzen werden allerdings durch die Vielzahl möglicher Ursachen erschwert, hinzu kommt, daß das Beschwerdebild nicht einheitlich ist, sondern in den verschiedensten Variationen auftritt. Von eminenter Bedeutung ist deshalb eine genaue Anamnese (= Erhebung der Vorgeschichte). Diese erlaubt nicht nur eine exakte Klassifikation der Kopfschmerzen, sondern kann Hinweise auf mögliche organische Ursachen geben und ist dann richtungsweisend für eine weiterführende Diagnostik. 
Es empfiehlt sich, auch bei Patienten mit mit einem Kombinationskopfschmerz einen standardisierten Fragebogen zu verwenden, um möglichst alle Kriterien zu erfassen. Lokalisation, Dauer und Häufigkeit von Kopfschmerz en sowie Angaben zur Schmerzqualität sind genau zu erfragen. Für die Therapie kann die Kenntnis spezifischer Auslösesituationen oder- mechanismen von großem Wert sein. Dazu gehört auch die Frage nach bisherigen erfolglosen Therapieversuchen. Der Patient ist zu Recht enttäuscht, wenn ihm Methoden, die ihm bisher keine Erleichterung brachten, noch einmal angeboten werden. 
Erfolg oder Mißerfolg einer Kopfschmerztherapie wird, besonders bei Prophylaxeversuchen (= Versuche zur Kopfschmerzvorbeugung), erst durch Dokumentation aller Kopfschmerz ereignisse über einen längeren Zeitraum (Kopfschmerz tagebuch) beurteilbar. Wichtig ist auch die Erhebung einer biographischen Anamnese (= Erhebung der Vorgeschichte unter Berücksichtigung psychischer Belange), um den Einfluß psychischer Belastungen auf das Schmerz geschehen im Sinne einer Beschwerdeverstärkung oder gar -auslösung beurteilen zu können.

Systematik (= Einteilung) der verschiedenen Kopfschmerz formen (in Anlehnung an die IHS):

3. Kombinationskopfschmerz:

In der Klinik sehen wir den Kombinationskopfschmerz immer häufiger, wobei die Kombination eines primären (= als eigenständiges Krankheitsbild auftretenden) (hauptsächlich Migräne) mit einem sekundären (= als Folge einer Erkrankung oder "Vergiftung" auftretenden) (hauptsächlich Schmerzmittelkopfschmerz) Kopfschmerz häufiger vorkommt. Bei Beteiligung eines Schmerzmittelkopfschmerz es kann oftmals die Ursprungskomponente erst nach einer Entzugsbehandlung diagnostiziert werden, weil erst dann die ursprüngliche spezifische Symptomatik wieder in den Vordergrund rückt. Ein kom binierter Kopfschmerz tritt fast immer als Dauerkopfschmerz auf.

          Die Kombinationen

1. M igräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome auch fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "migränoide Kephalgie" (= migräneartiger Kopfschmerz).

2. M igräne und Schmerzmittel-Kopfschmerz / Ergotaminkopfschmerz. Bei dieser Kombination dominiert als zweite Komponente aufgrund eines Ergota min- oder Schmerzmittelabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Ergo tamin bzw. Schmerzmittel) ein vasomotorischer (= von Blutgefäßen ausgehender) Schmerztyp, also dumpf und pulsierend. Ein unflankierter Entzug des Ergotamins (= in dem als alleinige Maßnahme das Ergo tamin weggelassen wird) führt häufig zu statusartigen (= anhaltenden) Migräneanfälle n.

3. Spannun gs- und Schmerzmittelkopfschmerz. Anamnestisch (= die Schmerzvorgeschichte betreffend) trat der ursprüngliche Kopfschmerz vom Spannungstyp früher sehr häufig, oft täglich auf und zwang so zu häufiger Schmerzmitteleinnahme, wodurch sich schleichend zusätzlich Schmerzmittelkopfschmerzen ausbildeten. Aktuell geben die Patienten meist einen Dauerkopfschmerz mit wechselnder Intensität an.

4. Andere Kombinationskopfschmerz en sind möglich, jedoch seltener, so z.B. vertebragener Kopfschmerz (= von der Halswirbelsäule ausgehende) und Schmerzmittelkopfschmerz.

Therapie des Kombinationskopfschmerzes:

1. Zur Beha ndlung der Kombination von M igräne und Kop fschmerz vom Spannun gstyp gilt als Mittel der Wahl die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen M igräne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, aber auch bei Schmerzen hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol (z.B. Dociton ®), 160-240 mg/d und Maprotilin (z.B. Ludiomil ®), bis 150 mg/d. Für die akute und subakute Schmerzbehandlung hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Kopf bereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzmittel verabreicht werden.

2. Bei allen Kombinationskopfschmerz en, die mit einem Schmerzm ittel- oder Ergotaminabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Schmerzmi ttel bzw. Ergo tamin) einhergehen, wie die Kombinationen M igräne und Schmerzm ittel- oder Ergotaminkopfschmerzen, steht zunächst die Entzugsbehandlung im Vordergrund. Wegen des gefürchteten Entzugskopfschmerz es sollte die Beha ndlung stationär in einer Schmerzklinik erfolgen. 
Nach unserer Erfahrung läßt sich ein Entzug besonders erfolgreich mit Trimipramin (z.B. Stangyl ®) (= ein Mittel primär zur Behandlun g der Psyche, wirkt aber auch schmerzlindernd) bewerkstelligen. Die sonst ca. 3-10 Tage anhaltenden Entzugskopfschmerzen sprechen in der Regel zuverlässig auf die wiederholte (1 bis 2 mal tägliche) therapeutische Lokalanästhesie im Kopf bereich an. 
Die Schmerztherapie mit einem örtlichen Betäubungsmittel ist in dieser Situation die optimale Lösung, da es wenig sinnvoll ist, den Entzugskop fschmerz wieder mit (anderen) Schmerzmitteln behandeln zu wollen. Da die therapeutische Lokalanästhesie auch zur prophylaktischen (= vorbeugenden) Migränetherapie geeignet ist, tritt die ursprüngliche M igräne nach einem erfolgreichen En tzug oft nur noch in abgeschwächter Form auf. 
Bei nicht ausreichender Wirkung kann immer noch zusätzlich ein Betablocker (= Blutdruckmittel, das auch bei M igräne hilft) (z.B. Propanolol) oder ein Serotonin-Antagonist (= ein dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkendes Mittel) verabreicht werdrd

3. Die Beha ndlung der Kombination Spannun gs- und Schmerzm ittelkopfschmerzen erfolgt analog zu 2. Zunächst beginnt man wieder die Schmerzmittelentzugsbehandlung mit Trimipramin (z.B. Stangyl®) unter dem Schutz einer wiederholten therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlun g mit einem örtlichen Betäubungsmittel). Im Zuge einer stationären Schmerztherapie führen wir diese dann 2x täglich noch ca. 10-14 Tage konsequent weiter. 
Zur Schmerzprophylaxe (= Schmerzvorbeugung) der Spannungskopfschmerzen ist die Einleitung einer schmerzdistanzierenden psychotropen Medikation (= Mittel zur Behandlun g der Psyche, wirkt aber auch gegen Schmerzen) sinnvoll. Dazu tauschen wir dann später Trimipramin (Stangyl®) gegen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) oder Doxepin (z.B. Aponal®) aus.

4. Vom Prinzip her gelten die beschriebenen Therapiemaßnahmen auch für andere Kombinationskopfschmerz en. Ist eine Komponente ein Schmerzm ittelkop fschmerz, so erfolgt immer zunächst der En tzug, danach wird das ursprüngliche Kopfschmerzsyndrom behandelt. In der Praxis ist es allerdings oft nicht einfach, einen Kombinationskop fschmerz zu erkennen, besonders wenn eine langjährige chronische Verlaufsform vorliegt. 
Auch wenn wir nicht sicher sind, daß Schmerzm ittel- oder Ergotaminkopfschmerzen vorliegt, dies aber aufgrund des aktuellen Medikamentenverbrauchs theoretisch möglich erscheint, führen wir die beschriebene Entzugsbehandlung durch, wobei wir die gewohnte, bisherige Schmerzmittelmedikation sofort absetzen. Nicht selten bleiben Kopf schmerzen nach dieser Schmerzbehandlung völlig weg, so daß dann nicht einmal mehr im nachhinein eine differenzierte Diagnose gestellt werden kann.

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Links zu empfehlenswerten Einrichtungen: